:: Formulaire d'autorisation de retrait pré-autorisé
Autorisation du payeur
Je garantis (nous
reconnaissons) que la présente autorisation est donnée au
profit du bénéficiaire identifié ci-dessous et de mon (notre) institution financière en
contrepartie de l'accord donné par mon (notre) institution financière de traiter des débits sur
mon (notre) compte conformément aux Règles de l'Association canadienne des paiements.
Bénéficiaire
Cette section a été remplie pour désigner le
bénéficiaire.
| Société : |
SupraLink Solutions |
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Adresse : |
7375,
rue Saint-André |
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Ville : |
Montréal |
| Province : |
Québec |
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Code postal : |
H2E 2G9 |
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Numéro de téléphone : |
514.906.1536
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Je garantis (nous garantissons) que
toutes les personnes dont les signatures sont nécessaires pour ce compte a
(ont) signé au bas ce cet accord.
J'autorise (nous autorisons) par la présente le bénéficiaire
identifié ci-dessus à tirer des effets sur mon (notre) compte auprès de mon (notre)
institution financière, pour les fins suivantes.
Abonnement au
Service d'Hébergement
Cette autorisation peut être annulée à n'importe quel moment sur
signification d'un avis de ma (notre) part. Je reconnais (nous
reconnaissons) que, pour
révoquer cette autorisation, je dois (nous devons) remettre un avis de révocation au
bénéficiaire.
Je reconnais (nous reconnaissons) que la fourniture et la remise de
la présente autorisation au bénéficiaire constituent la remise par moi (nous) à mon
(notre) institution financière. Toute remise qui vous serait faite de la présente
autorisation constitue une remise par moi (nous).
Je reconnais (nous reconnaissons) que la présente autorisation ne
concerne que les prélèvements dans les catégories suivantes conformément à la règle H4
de l'Association canadienne des paiements.
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Nombre
de prélèvements «personnels ou
de ménage» :
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________________________ |
| Nombre
de prélèvements «d'entreprise» :
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________________________ |
Dans le cas de prélèvements de type
«personnels ou de ménage»,
je recevrai (nous recevrons), relativement aux prélèvements de montants fixes, un avis
écrit du bénéficiaire quant au montant à débiter et aux dates d'échéance des
prélèvements, au moins dix (10) jours civils avant la date d'échéance du premier
prélèvement, et cet avis doit être donné chaque fois qu'il y a un changement du
montant ou des dates de paiement ; ou relativement aux prélèvements de montants
variables, un avis écrit du bénéficiaire quant au montant à débiter et aux dates
d'échéance des prélèvements, au moins dix (10) jours civils avant la date d'échéance de
chaque prélèvement.
Dans le cas de prélèvements de type «d'entreprise», je recevrai
(nous recevrons), relativement aux prélèvements de montants fixes, un avis
écrit du bénéficiaire quant au montant à débiter et aux dates d'échéances de
prélèvements, au moins dix (10) jours civils avant la date d'échéance du premier
prélèvement, et cet avis doit être donné chaque fois qu'il y a un changement du
montant ou des dates de paiement ; ou relativement aux prélèvements de montants
variables, un avis écrit du bénéficiaire quant au montant à débiter et aux dates
d'échéances des prélèvements, au moins dix (10) jours civils avant la date d'échéance de
chaque prélèvement.
Le compte sur lequel le bénéficiaire est autorisé à tirer des
prélèvements est indiqué ci-dessous. Un chèque spécimen, le cas échéant, pour ce
compte a été marqué «Nul» est joint à la présente autorisation. Je m'engage
(nous nous engageons) à informer le bénéficiaire, par écrit, de tout changement
aux renseignements sur le compte qui vous est communiqué dans la présente autorisation
avant la prochaine date d'échéance de prélèvement.
Identification du payeur
Cette section doit être remplie par le payeur.
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Nom :
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___________________________________ |
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Prénom :
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___________________________________ |
| Société : |
___________________________________ |
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Adresse : |
___________________________________ |
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Ville : |
___________________________________ |
| Province : |
___________________________________ |
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Code postal : |
___________________________________ |
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Numéro du compte : |
___________________________________ |
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Numéro de succursale et d'institution :
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___________________________________ |
Je reconnais
(nous reconnaissons) que
mon (notre) institution financière n'est pas tenue de vérifier que le prélèvement a
été émis conformément aux détails de l'autorisation du payeur, notamment, mais de
façon non exhaustive, en ce qui a trait au montant.
Je reconnais (nous reconnaissons) que mon (notre) institution
financière n'est pas tenue de vérifier que l'objet du paiement pour lequel le
prélèvement a été émis ait atteint le bénéficiaire comme condition de
l'acceptation du prélèvement que le bénéficiaire a émis ou fait émettre sur mon
(notre) compte.
La révocation de la présente autorisation ne met pas fin à un
contrat pour biens ou services qui existe entre moi (nous) et le bénéficiaire.
L'autorisation du payeur ne s'applique qu'à la méthode de paiement et n'a par ailleurs
aucune incidence sur le contrat pour les biens ou les services échangés.
Un prélèvement peut être contesté par moi (nous) dans les
conditions suivantes.
-
le
prélèvement n'a pas été tiré conformément à l'autorisation du payeur ; ou
-
l'autorisation a été
révoquée ; ou
-
le préavis
n'a pas été reçu.
Je reconnais (nous
reconnaissons) que, pour qu'un prélèvement puisse être remboursé, une
déclaration portant que la condition i., ii. ou iii. a lieu, doit être remplie et présentée à ma
(notre) succursale de mon (notre) institution financière dans les quatre-vingt-dix (90)
jours civils dans le cas d'un prélèvement de type «personnel ou de ménage»
ou
dans les dix (10) jours ouvrables dans le cas d'un prélèvement de type «entreprise» suivant la date à laquelle le prélèvement contesté a été
reporté à mon (notre) compte.
Je reconnais (nous reconnaissons) qu'une demande de remboursement
fondée sur le fait que l'Autorisation du payeur a été révoquée, ou sur
quelque autre
motif, est une question à trancher uniquement entre le bénéficiaire et moi-même
(nous-mêmes) dans une contestation de prélèvement après quatre-vingt-dix (90) jours
civils dans le cas d'un prélèvement «personnel ou de ménage» ou dix (10) jours
ouvrables dans le cas d'un prélèvement de type «entreprise». Je comprends
(nous comprenons) et j'accepte (nous acceptons) le présent plan de prélèvements et
désire (désirons) y participer. Je consens (nous consentons) à la communication à
l'institution financière du bénéficiaire des renseignements personnels qui peuvent
être contenus dans la présente autorisation du payeur, dans la mesure où cette
communication de renseignements personnels est directement reliée et nécessaire à la
bonne application de la Règle H4 de l'Association canadienne des paiements.
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Signature (telle qu'elle apparaît sur les chèques)
Date
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Signature (telle qu'elle apparaît sur les chèques)
Date
Je consens (nous consentons) à renoncer à
la réception des avis énoncés ci-dessus en relation avec les prélèvements de la
catégorie «entreprise».
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Signature (telle qu'elle apparaît sur les chèques)
Date
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Signature (telle qu'elle apparaît sur les chèques)
Date
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